산업재해 보상 및 재활 (3-1편:산재보험 급여 청구)

산업재해가 발생하게 되면 피치 못하게 진료비나 치료비 등이 발생하게 됩니다. 이렇게 발생한 비용을 산업재해로 인정받았으면 청구를 해야 하는데 상황마다 다른 청구 방법과 절차 때문에 머리가 복잡해질 때가 있습니다. 이럴 때 어떻게 처리해야 하는지 자세히 알아보도록 하겠습니다.

 

 

1. 산재요양 승인 전 환자가 진료비 등을 부담한 경우

1-1. 요양비(산재 승인 전 치료비, 간병료, 이송료, MRI 비용 등) 청구

※ 산재 승인 전 건강보험 우선 적용 이란?

- 산재신청을 하였으나 공단이나 산재 여부를 결정을 하기 전까지는 건강보험으로 우선 적용하여 치료받은 후 산재 승인 난 경우 본인부담금, 이송료 등을 요양비 청구

 

◎ 일반적으로 산재 승인 후 산재노동자가 산재보험 의료기관에 요양하면 공단에서 의료기관에 치료비를 직접 지급하지만, 산재 승인 전 등 부득이한 사유가 있는 경우 건강보험 우선 적용하여 치료비를 부담하고 그 비용을 근로복지공단에 청구할 수 있습니다.

 - 산재노동자가 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 하는 경우에 한하여, 산재보험 의료기관에서 제공하지 않는 의지나 그 밖의 보조기의 지급, 간병, 이송에 소요되는 비용을 부득이하게 본인이 부담한 경우 그 비용을 요양비로 청구할 수 있습니다.

- 부득이한 사유 없이 임의로 치료를 받은 경우에는 치료비가 지급되지 않을 수 있습니다.

 

◎ 승인 전 여러 병원에서 발생한 치료비를 청구하는 경우 현재 요양 중인 의료기관에서 토탈 서비스를 이용하여 일괄 온라인 청구 가능합니다.

- 청구 시 이전 의료기관의 영수증 , 진료비 상세내역서를 첨부하여야 합니다.

 

◎ 산재노동자에 대한 요양급여의 범위 및 비용 산정은 보건복지부령으로 정한 건강보험 요양급여의 기준을 따르고 있으며, 일부 항목에 대하여는 고용노동부 장관이 고시한 산재 보험 요양급여 산정기준에 따라 인정하고 있습니다.

 

◎ 모든 본인부담 치료비를 지급하는 것은 아니며 아래의 경우에는 비급여 대상으로 지급되지 않을 수 있습니다.

 

※ 산재보험 요양급여비용으로 지급할 수 없는 비급여 항목

- 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약

- 건강보험 및 산재보험 요양급여신청기준에서 급여로 정하지 않는 진료항목과 비용

- 싱급병실 사용료 (다만, ① 종합병원 이상에서 요양하는 경우로써 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원 요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우 7일의 범위에서 인정,  ② 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실, 격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하세 상급병실을 사용한 경우 한함)

 

1-2. 개별요양급여

◎ 건강보험 및 산재보험에서 급여로 정하지 않은 진료항목과 비용 중에서 산재노동자 진료에 필요한 경우에는 개별 요양급여로 심의하여 지급하고 있습니다.

○ 개별 요양급여제도에 대한 내용은 공단 홈페이지에서 보다 상세하게 확인 가능합니다.

- 공단 홈페이지(www.comwel.or.kr) ◎재활 ◎의료서비스 종합안내 ◎ 개별 요양급여제도

- 개별 요양급여로 신청한 개별 간에 대한 승인 사례이므로 사안에 따라 달리 적용될 수 있음

 

1-3. 본인부담금 확인제도

※ 산재보험 진료비 본인부담금 확인제도 란?

산재근로자가 의료기관에 지불한 비급여 진료비용이 산업재해보상보험법에 정한 요양급여의 범위에 해당하는지를 산재근로자의 요청에 의해 공단이 확인해주는 제도

 

◎ 산재요양 승인 전·후 산재노동자가 부담한 치료비 중 산재보험 요양급여에 해당되어 의료기관이 공단으로 청구하여 지급받아야 함에도 불구하고

- 의료기관이 산재노동자에게 비급여로 청구하여 부당하게 부담시키는 사례가 있습니다.

- 공단이 산재노동자의 요청에 의해 본인부담 치료비(비급여) 중 요양급여에 해당되는지 여부를 확인해주는 '산재보험 진료비 본인부담금 확인제도'를 '21.6.9'부터 시행하고 있습니다.

 

◎ 확인 대상자

- 산재근로자

- 산업재해보상보험법 제89조에 따른 수급권 대위가 인정되는 '보험가입자'

 

◎ 확인대상

- 의료기관의 '진료비 계산서·영수증'상 비급여 진료비용

※ 아래 항목은 확인대상에서 제외

- 업무상 사유에 따른 부상·질병과 관련된 진료비용이 아닌 경우

- 진료계획, 의료기관 변경 등 공단의 승인을 받지 않은 임의 진료비용인 경우

- 화장품, 의약외품 등 의료행위와 관련되지 아니한 비용

- 의지, 보조기, 간병 이송에 소용되는 비용

- 약국 약제비

- 소멸시효가 완성된 진료비용

- 그 밖에 이유로 확인 제외대상으로 인정되는 경우

 

◎ '진료비 본인부담금 확인 요청서'를 작성하고 진료비 계산서·영수증 첨부하여 제출

 

 

1-4. 산재보험 진료비 본인부담금 확인제도 Q&A

Q. 공단에 진료비 본인부담금(비급여) 확인 요청을 하면 비급여 전부를 돌려받을 수 있나요?

 - 그렇지 않습니다. 본인부담금(비급여) 중 요양급여임에도 의료기관이 과다하게 본인부담을 시킨 경우, 착오 청구 등이 확인된 경우에만 환불을 받게 됩니다.

- 정당하게 부담시킨 비급여는 환불 대상에서 해당되지 않습니다.   

 

Q. 공단에 요청한 본인부담금(비급여) 확인 결과 의료기관에서 과다 청구한 금액이 확인되면 어떻게 되나요?

- 과다 본인부담금(환불 결정금액) 결정일부터 30일 이내에 의료기관에서 산재근로자에게 한불 결정금액을 직접 환불 조치하도록 공단에서 의료기관에게 통지합니다.

 

Q. 결정일부터 30일이 지났는데 의료기관에서 환불해주지 않으면 어떻게 하나요?

- 만약, 결정일부터 30일 이내에 의료기관에서는 산재근로자에게 과다 본인부담금을 환불해주지 않을 경우에는 산재근로자께서 '과다본인부담금 지급 요청서'를 작성하여 공단으로 제출하여 주시기 바랍니다.

- 공단에서 해당 의료기관에 지급할 진료비에서 과다 본인부담금(환불 결정금액)을 공제하여 산재근로자에게 지급해 드립니다.

-  다만, 산재지정 의료기관 해지, 휴업 등의 사유로 공단에서 의료기관에 지급할 진료비가 발생되지 않을 경우 환불이 지연되거나 되지 않는 경우도 있습니다.

 

Q. 이송료, 간병비 등도 본인부담금 확인 요청을 할 수 있나요?

- 확인 대상은 '진료비 계산서·영수증'상 비급여 진료비에 한합니다.

- 아래의 경우는 본인부담금 확인대상에서 제외됨을 알려드립니다.

① 업무상 사유에 따른 부상·질병과 관련된 진료비용이 아닌 경우

② 진료계획, 의료기관 변경 등 공단의 승인을 받지 않은 임의 진료비용인 경우

③ 화장품, 의약외품 등 의료행위와 관련되지 아니한 비용

④ 의지, 보조기, 간병 이송에 소용되는 비용

⑤ 약국 약제비

⑥ 소멸시효가 완성 등 확인 제외대상으로 인정되는 경우 등

 

 

2. 치료 중 일하지 못하여 급여를 받지 못한 경우

◎ 요양으로 인하여 취업하지 못한 산재노동자와 그 가족의 생활보호를 위하여 4일 이상의 요양(입원/통원)으로 취업하지 못한 기간에 취업하지 못한 기간에 대해 평균임금의 70%를 휴업급여로 지급합니다.

- 평균임금 신청 전이라도 최저임금으로 휴업급여를 우선 지급받고 평균임금 신청 완료 후 차액을 지급받을 수 있는 '최저액 우선 지급 제도'를 운영하고 있으니 휴업급여 담당자와 상의하십시오.

- 단시간 노동자가 복수 사업장에서 근무 중(일용노동자 제외) 업무상 재해를 당한 경우 재해 사업장 이외 다른 사업장의 임금도 포함하여 평균임금을 신청하도록 개정되었으므로 평균임금 신청 시 휴업급여 담당자와 상의하십시오(시행 16.7.1)

 

◎ 휴업급여 청구 : 휴업급여 청구서를 작성하여 사업장 소재지 관할지사 또는 치료받고 있는 병원 소재지 관할지사로 제출합니다.

- 다만, 업무상 재해 여부 및 재요양급여 결정에 있어 임금자료를 제출하지 못하는 등 이유로 평균임금이 산정되지 아니한 경우 각각 사업장 관할 지사 및 재요양급여 신청을 처리한 지사에서 지급합니다.

- 추가 제출자료 : 근로계약서, 재해가 발생한 달을 포함한 이전 4개월 간의 임금대장, 본인 통장 사본, 기타 임금을 확인할 수 있는 자료

 

* 스마트폰을 활용한 모바일 청구 방법

- TOUCH 고용산재로 검색하여 다운로드한 후 앱(APP) 안내에 따라 급여청구

  (안드로이드, IOS 모두 지원합니다.)

 

2-1. 부분 휴업급여

◎ 요양(재요양) 중 일정기간 또는 단시간 취업을 하는 경우 지급하는 휴업급여입니다.

- 부분 휴업 급여액은 취업한 시간에 대한 부분 휴업 급여액과 취업하지 못한 시간(8시간에서 취업한 시간을 뺀 시간)에 대한 부분 휴업 급여액을 합산한 금액으로 신청합니다.

- 단 ①요양 중 취업 사업과 종사 업무 및 근로시간이 정해져 있을 것, ②부상·질병상태가 취업을 하더라도 치유 시기가 지연되거나 악화되지 않는다는 의사의 소견이 있을 것의 2 요건을 모두 충족하여야 합니다.

 

2-2. 저소득 노동자 휴업급여

◎ 1일당 휴업급여 지급액 (평균임금의 70%)이 최저 보상기준 금액의 80% 이하이면 평균 임금의 90%를 1일당 휴업 급여액으로 지급하나, 평균임금의 90%에 상당하는 금액이 최저보상기준 금액의 80%보다 많은 경우에는 최저보상기준 금액의 80%에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여로 지급합니다.

 

◎ 학생 연구자에게는 저소득 노동자의 휴업급여가 적용되지 않습니다.

 

2-3 고령자 휴업급여

◎ 보험급여 지급의 형평성을 도모하기 위해 산재노동자가 61세에 도달하는 경우 휴업급여를 감액 지급하고 있습니다.

- 산재노동자 연력이 61세에 도달한 날부터 65세 때까지 매년 4/70씩 감액(최초 요양 중인 저소득 노동자의 경우 4/90씩 감액)하여 65세 이후에는 50/70(저소득 노동자의 경우에는 70/90)을 지급합니다. 다만, 61세 이후에 취업중인 노동자가 업무상 재해로 요양하는 경우에는 요양을 시작한 날부터 2년간은 감액하지 아니합니다.

 

 

3. 장기요양환자가 치료 중 일하지 못하여 급여를 받지 못한 경우

◎ 요양급여를 받는 산재노동자가 요양을 시작한 지 2년이 경과된 날 이후에도 당해 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태에 있고 그 부상 또는 질병에 따른 중증 요양 상태의 정도가 중증 요양 상태 등급 기준에 해당하는 경우에는 휴업급여보다 더 많은 금액인 상병보상연금(평균임금의 약 70~90%)을 지급합니다.

 

◎ 상병보상연금을 지급받고자 하거나 중증 요양 상태 등급이 변경된 때에는 상병보상연금 청구서에 중증 요양 상태를 증명할 수 있는 의사의 진단서를 첨부하여 치료받고 있는 병원 소재지 관할지사에 제출해야 합니다.

 

◎ 중증 요양 상태 진단서가 발급된 날부터 연간 상병보상 연금액을 365로 나눈 1일 상병보상 연금액에 지급일수를 곱하여 산정한 급액을 지급합니다.

 

◎ 상병보상연금 청구서가 접수되면 공단에서는 중증 요양 상태 등급 심사일을 지정 통보하여 지정 일자에 공단 지사에서 중증 요양 상태 등급을 심사합니다.

 

◎ 상병보상연금 지급 시작일부터 2년이 지나면 중증요양상태등급 변동 여부를 확인할 수 있습니다.

 

 

3-1. 저소득 노동자의 상병보상연금

◎ 평균임금이 최저임금액의 70분의 100보다 적을 때에는 최저임금액의 70분의 100에 해당하는 금액을 평균임금으로 합니다.

- 신청한 상병보상 연금액을 365로 나눈 금액이 1일당 저소득 노동자의 휴업 급여액보다 적으면 그 휴업 급여액을 1일당 상병보상 연금액으로 합니다.

 

◎ 학생 연구자에게는 저소득 노동자의 상병보상연금이 적용되지 않습니다.

 

3-2. 고령자의 상병보상연금

◎ 상병보상연금을 받는 노동자가 61세가 되면 그 이후의 상병보상연금은 고령자의 상병보상연금 지급기준에 따라 지급합니다.

 

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산업재해 보상 및 재활 (1편:산재의 정의 및 산재의 종류)

산업재해 보상 및 재활 (2편:산재보험 요양 절차)

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